Tinnitus und Schwerhörigkeit
Einleitung:
Immer mehr Menschen klagen über Ohrgeräusche. Hat man solche Erscheinungen früher einfach mit Ohrensausen abgetan und zwangsläufig hingenommen, so hat sich heute der Begriff „Tinnitus“ durchgesetzt und man verbindet damit eine Unzahl von unerwünschten Lauten und Geräuschen, die die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen. Noch lange nicht sind sich Wissenschaftler und Mediziner über die Entstehung und Ursachen im Klaren und fast unmöglich gestaltet sich die objektive Messbarkeit solcher Störungen, so dass viele Betroffene der Gefahr ausgesetzt sind, in negativer Weise als Hypochonder abgetan und mit ihrem Leiden nicht ernst genommen zu werden.
In der Vielzahl von Möglichkeiten, die den Tinnitus bewirken und begünstigen, wird immer häufiger auch die Schwerhörigkeit und Hyperakusisgenannt. Es ist daher ein berechtigtes Anliegen, diesen möglichen Zusammenhängen in dieser Zusammenfassung nachzugehen.
Wie bei vielen Leiden und Behinderungen ist immer auch der Betroffene selbst herausgefordert, seine Befindlichkeit in allen Nuancen auszuloten, vorhandene Hilfen zu hinterfragen und auf die Suche zu gehen, sein Leben mit oder trotz Tinnitus zu gestalten.
Schwerhörigkeit und Tinnitus
Viele Zusammenhänge zwischen Schwerhörigkeit und Tinnitus sind auch heute noch nicht vollständig aufgeklärt. In einer Studie zur stationären Therapie bei Patienten mit chronisch komplexem Tinnitus berichtete Hesse 2001 (Hesse, G et al, laryngo-rhino-otol 2001; 80: 503-508), bei der audiologischen Diagnostik (Hörprüfung) seien 5% der Patienten „beidseits normalhörig“, 6% mit einseitigen und 89% gar mit beidseitigen „Hörschwächen“ aufgefallen.
Prof. Zenner in Tübingen ist durch spezielle Messungen von Zwischenfrequenzen im Hochtonbereich überzeugt, bei nahezu allen Fällen von Tinnitus ein audiometrisches Gegenstück (oder eine Wechselbeziehung) finden zu können. Klar ist aber auch, dass in beiden Untersuchungen eine überwiegende Zahl der Patienten primär nicht unter der Behinderung „Schwerhörigkeit“, sondern meist ausschließlich unter dem Symptom „Tinnitus“ litt.
Die wissenschaftlich interessante Frage ist, ob Tinnitus ohne eine, wenn auch minimale Hörschädigung, überhaupt möglich ist und ob daraus geschlossen werden kann, dass der Innenohrschaden auslösend für den Tinnitus ist? Oder spielt die Schwerhörigkeit für die Entwicklung des Tinnitus nur bei klinischen und für den Patienten bemerkbaren Auswirkungen eine Rolle? Gibt es darüber hinaus spezifische Auswirkungen der Schwerhörigkeit auf den Tinnitus?
Gerade in den letzten Jahren ist es durch die Bemühungen der medizinischen Fachgesellschaften, engagierter Ärzte und Therapeuten und den Selbsthilfe-Organisationen in Deutschland und Österreich gelungen, das Wissen über die Ursachen von Tinnitus und Schwerhörigkeit deutlich zu vertiefen.
Dabei war schon länger bekannt, dass bei längerem Bestehen einer Schwerhörigkeit bis zu 80% der Betroffenen über einem häufig chronischen Tinnitus klagen.
Umgekehrt ist klar, dass weder akuter noch chronischer Tinnitus die Ursache für eine Schwerhörigkeit sein können.
Beispiel:
An einem Beispiel soll verdeutlicht werden, was gemeint ist: Ein 52-jähriger Patient sucht wegen eines rechtsseitig neu wahrgenommenen Tinnitus die ärztliche Sprechstunde auf. Bei der Befragung durch den Arzt, berichtet er über ein „gutes Gehör“, nur der Tinnitus-Ton störe ihn. Bei der durchgeführten Hörprüfung (Audiometrie) wird rechts ein deutlicher Hörverlust (Steilabfall der Hörkurve bis auf 65 dB) im oberen Frequenzbereich (über 4000 Hz) diagnostiziert. Da der Hörverlust nur den Hochtonbereich, d.h. nicht den wesentlichen Bereich der Sprachverständlichkeit betrifft und auch nur einseitig besteht, hat der Patient diese Einschränkung des Hörvermögens subjektiv nicht bemerkt. Der Arzt vermutet als Ursache des Hörverlustes - und des Tinnitus - einen „Hörsturz“ und teilt dem Patienten mit, er habe auch einen Hörverlust festgestellt.
Der Patient, der subjektiv nur unter seinem Tinnitus leidet, versteht dann häufig, der Arzt habe ihm gesagt, seit er den Tinnitus habe, sei er auch schwerhörig und macht dann irrtümlich den Tinnitus für die Hörminderung verantwortlich.
Oft hat der Patient auch den Eindruck, nur das vermeintlich „laute“ Tinnitus-Geräusch sei für eine Hörminderung verantwortlich. „Herr Doktor, wäre das Geräusch nicht so laut, könnte ich wieder ganz normal hören“. Durch Untersuchungen bei vielen Tausend Tinnitus-Patienten weiß man aber, dass der Tinnitus selbst nur maximal 15 dB oberhalb der Hörschwelle liegt. Nehmen wir eine normale Hörschwelle an, ist der Tinnitus also maximal 15 dB laut und kann somit nie die Ursache einer Schwerhörigkeit sein.
Merke:
Tinnitus führt nie zu Schwerhörigkeit, eine Innenohrschädigung mit Schwerhörigkeit ist aber häufig eine der Ursachen für Tinnitus.
Wie erklärt man sich nun, warum Schwerhörigkeit zu Tinnitus führt?
Vielen Schwerhörigkeiten liegt eine Schädigung der Haarsinneszellender Cochlea (Schnecke) im Innenohr zugrunde. Diese Schädigung ist beim Menschen irreversibel, d.h. eine einmal zerstörte Haarsinneszelle hat nicht die Fähigkeit, durch neu gebildete Haarsinneszellen ersetzt zu werden und damit wieder eine normale Hörfähigkeit des Innenohres zu erreichen. Klassisches Beispiel für die Schädigung der Haarsinneszellen ist das „Knalltrauma“, z. B. durch einen Feuerwerkskörper zu Sylvester oder bei Kindern durch „Spielzeugpistolen“. Hier wird nun vermutet, dass die Zerstörung der Haarzellen ein Verletzungspotential im Bereich der Hörnerven und der zentralen Hörbahn auslöst. Dieses Verletzungspotential scheint sich dann im Rahmen einer Endlos-Schleife immer weiter selbst zu erzeugen und so einen chronischen Verlauf des Tinnitus zu bedingen, der auch unabhängig von der akuten Auslösesituation und von der endgültigen Zerstörung der Haarzellen chronisch fortbesteht. Dies würde auch erklären, weshalb die Durchtrennung des Hörnerven nach Verlassen der Cochlea Richtung Gehirn bei chronischem Tinnitus zwar alle Höreindrücke unmöglich macht (Ertaubung), aber der entstandene Tinnitus weiter unverändert wahrgenommen wird.
Dies heißt, es ist durchaus möglich, dass der Tinnitus durch eine Schädigung im Innenohr ausgelöst wird, aber seine Ausformung und Generierung findet in Anteilen der zentralen Hörbahn und des zentralen Hörfeldes im Gehirn statt, die dann nicht mehr der Beeinflussung durch das Innenohr unterliegen. Zusätzlich scheint die Aktivierung bestimmter Regionen der Hörrinde im Schläfenlappen des Gehirns durch ein solches o. g. Verletzungspotential eine Rolle zu spielen. Die Frage, ob jedem Tinnitus immer eine Innenohr-Hörstörung zugrunde liegen muss, kann zurzeit noch nicht abschließend beurteilt werden. Beide angeführten Theorien sind zurzeit Gegenstand intensiver Forschung und sicher noch nicht abschließend aufgeklärt.
Unstrittig ist, dass die zentrale Rolle bei der Entstehung und bei der Chronifizierung (Übergang von akut zu chronisch) eines chronischen Tinnitus der zentralen Hörbahn und zentralen Regionen der Hörverarbeitung im auditorischen Kortex (Schläfenlappen des Gehirns) zukommt. Seit Untersuchungen von Heller und Bergman aus dem Jahr 1953 wissen wir, dass 93% junger gesunder freiwilliger Probanden während eines 5-minütigen Aufenthaltes in einem schallisolierten und verdunkelten Raum über die Wahrnehmung von „Ohrgeräuschen“ berichten.
Daraus kann man schließen, dass vermutlich jeder Mensch Tinnitus als Grundaktivität der zentralen Hörbahn hat, aber die meisten diesen im Alltag nicht wahrnehmen.
Durch eine Schwerhörigkeit nimmt die Reizaktivität in Richtung auf die zentrale Hörbahn ab, weil die Innenohr-Funktion geschädigt ist und nur noch einen Bruchteil der Informationen weiterleiten kann. Dadurch nimmt die natürliche Überdeckung dieser Grundaktivität durch Sinnesreize von außen ab und der Tinnitus wird eher „überschwellig“ in der Wahrnehmung. Gleichzeitig wird die zentrale Hörbahn der Abnahme der Höreindrücke durch eine gesteigerte Empfindlichkeit versuchen entgegenzusteuern. Vereinfacht könnte man sagen, die zentrale Hörbahn tut genau das, was der einzelne Schwerhörige mit seinem Fernseh- oder Radiogerät tut, wenn die Verständlichkeit abnimmt: er erhöht die Lautstärke. Den gleichen Regelmechanismus muss man für die zentrale Hörbahn annehmen, wenn die akustischen Höreindrücke von außen abnehmen.
Hörstress
Von grundlegender Bedeutung ist aber auch, welche Auswirkungen die Schwerhörigkeit auf die Alltagssituationder Betroffenen hat. Dabei spielt die für eine erfolgreiche Kommunikation notwendige erheblich gesteigerte Konzentration eine zentrale Rolle. Wir sprechen auch gern vom „Hörstress“, dem ein Schwerhöriger täglich und zwangsläufig ausgesetzt ist. Dieser „Hörstress“ äußert sich u. a. in einer deutlich erhöhten Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin, Kortisol).
Allgemein wird Stress als einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von Tinnitus und einer Hyperakusis angesehen.
Merke:
Die Schwerhörigkeit verursacht und unterhält durch mehrere Mechanismen Tinnitus:
a. direkte Schädigung der Haarzellen im Innenohr
b. durch eine reaktive Zunahme der Empfindlichkeit der zentralen Hörbahn
c. durch eine Abnahme der hemmenden Einflüsse auf die Aktivität der zentralen Hörbahn
d. durch Abbildung des Reizmusters im zentralen Hörfeld
e. durch eine Stress- und Überlastungsreaktion.
Hyperakusis
Gerade nach dem zuletzt Gesagten mag es nicht mehr ganz so verwunderlich erscheinen, dass viele Schwerhörige, oft unabhängig vom Tinnitus, gleichzeitig über eine erhebliche Geräuschempfindlichkeit oder ein verzerrtes Hören klagen. Dem vom Patienten selbst empfundenen Symptom einer „Geräuschüberempfindlichkeit“ (Hyperakusis) können aber von pathophysiologischer Seite mehrere sehr unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen. Zunächst ist es dabei wichtig, die Geräuschüberempfindlichkeitnicht mit Lärmempfindlichkeit gleichzusetzen. Empfindlich gegen Lärm sollten wir alle sein, wobei Lärm nicht an der Lautheit eines Geräusches in Dezibel festgemacht werden kann. So empfinden wir das Sitzen in einem Biergarten als Freizeitvergnügen, für einen Nachbarn in wenigen hundert Metern Entfernung ist das Geräusch zwar objektiv gesehen deutlich leiser als im Biergarten selbst, er empfindet es aber als „schlafstörenden Lärm“.
Geräuschüberempfindlichkeit meint, dass wir normal laute Umweltgeräusche überlaut wahrnehmen. Bei der Schwerhörigkeit kommt es durch die Schädigung der Haarsinneszellen, insbesondere der äußeren Haarzellen, zu einer Störung in der Lautstärke-Regulation sowie zu erheblichen Beeinträchtigungen bei der Differenzierung von Stör- und Nutzschall. Die Geräuschempfindlichkeit nimmt dabei gerade im Bereich der Hörschädigung am meisten zu und limitiert häufig dadurch auch eine befriedigende Hörgeräte-Akzeptanz. Dabei werden Geräusche bis zu einer bestimmten Schwelle überhaupt nicht gehört, oberhalb dieser Schwelle aber so erheblich verstärkt, dass der Ton als unerträglich laut empfunden wird. Diese Form der Hyperakusis bei Schwerhörigkeit wird auch als „Recruitment“ bezeichnet. Nicht selten gibt es Mischbilder der Hyperakusis, bei denen es zusätzlich zum „Recruitment“ und unabhängig von der Schwerhörigkeit auch ohne eine Veränderung der Hörschwelle oder Vorliegen eines Innenohrschadens zu einer gesteigerten Empfindlichkeit der zentralen Hörbahn kommt. Der Patient neigt dann dazu, nach der vermeintlich wohltuenden Stille für die Ohren zu suchen und die Ohren durch einen „Schallschutz“ vor vermeintlichen Lärm zu schützen.
Dies führt aber zu einer weiteren Zunahme der Geräuschüberempfindlichkeit, die so quasi in einem Teufelkreis vom Betroffenen selbst verstärkt wird. Diese Form tritt auch unabhängig von Schwerhörigkeit oder Tinnitus auf und wird häufig mit Stress in Zusammenhang gebracht. Ein bestehender Tinnitus wird häufig durch die vorliegende Geräuschüberempfindlichkeit in seiner Lautheits-Wahrnehmung verstärkt.
Die dritte Form der Geräuschüberempfindlichkeit, die sogenannte Phonophobie, hat im engeren Sinn kein audiologisches, sondern ein psychisches Gegenstück, weshalb hier auf eine nähere Darstellung verzichtet wird.
Bei einer Geräuschüberempfindlichkeit bei Schwerhörigkeit sind die optimale Anpassung von Hörgeräten, das Vermeiden von Stille und der bessere Umgang mit dem „Hör-Stress“ die wichtigsten Therapiebausteine.
Merke:
Die Geräusch-Über-Empfindlichkeit hat nichts mit „Lärm“ zu tun, sondern normale Umweltgeräusche werden überlaut wahrgenommen. Häufig ist sie eine direkte Folge der Schwerhörigkeit („Recruitment“). Aber auch eine gesteigerte Empfindlichkeit der zentralen Hörbahn z. B. durch Stress, kann die Ursache sein. Die optimale Anpassung von Hörgeräten, das Vermeiden der Stille und Abbau von (Hör)-Stress sind die wichtigsten Therapie-Elemente.
Vielfache Zusammenhänge
Es sollte durch die bisherigen Darstellungen deutlich geworden sein, dass Schwerhörigkeit, Tinnitus und Hyperakusis kaum einzeln und unabhängig voneinander betrachtet werden können, sondern vielfältige gegenseitige Verbindungen und Abhängigkeiten aufweisen, die es auch dem Fachmann nicht immer ermöglichen, bei klinischen Beschwerden eindeutige Zuordnungen zu einem der drei genannten Einzel-Symptome vorzunehmen. Offensichtlich ist aber auch, dass sich die Auswirkungen von Schwerhörigkeit, Tinnitus und Hyperakusis in vielen Bereichen des Alltags für den Betroffenen zumindest addieren, wenn nicht gar potenzieren. So hört man nicht selten von Tinnitus-Patienten in der Klinik: “Ich kann mir überhaupt nicht vorstellen, wie ich zurechtkommen würde, wenn ich zusätzlich noch schwerhörig wäre“.
Autoren und Verfasser:
Dr. Volker Kratzsch, Chefarzt an der HELIOS Klinik Am Stiftsberg
Sebastian-Kneipp-Allee 4/7 – D-87730 Bad Grönenbach, Deutschland
www.helios-kliniken.de
Österreichische Tinnitus-Liga (ÖTL)
Gemeinnütziger Selbsthilfeverein für Tinnitusbetroffene, Menschen mit Hörsturz und Morbus Menière
Postfach 23, A–8029 Graz, Tel.u.Fax:+43 (0) 316 / 28 91 30, GSM:+43 (0) 676 / 5447080
E-Mail:
Veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Verfasser im Jahre 2011
Österreichische Schwerhörigen Selbsthilfe ÖSSH
Tel: 0681 / 207 470 56
E-Mail:
Homepage: www.oessh.or.at